Kostenübernahme ICSI, Sie GKV, Er PKV (Alleinverursacher)-wer zahlt?

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Beitrag von rita10 30.01.11 - 10:30 Uhr

Hallo Ihr Lieben,

hat jemand vielleicht schon Erfahrung mit der Kostenübernahme?

Wir haben gedacht, dass alles schnell über die Bühne geht mit der Kostenübernahme, aber die Landeskrankenhilfe (PKV) stellt sich an, obwohl es doch schon eindeutige Urteile hierzu gibt. Lt. Ihrem Schreiben sind folgende Leistungen tarifgemäß nicht erstattungsfähig:
• Kosten für die Behandlung am Körper Ihrer Frau (Stimulationsbehandlung, Punktion und Embryotransfer einschließlich Kontrolluntersuchungen) sowie die extrakorporalen Maßnahmen (Beurteilung der Eizellen, Kultivierung, ICSI-Maßnahme etc.).
• Kosten für medizinisch nicht notwendige Verlangensleistungen wie zum Beispiel die Blastozystenkultur, Polar Aide, Polkörperdiagnostik, Reinraumlabor, Spindle-view, EmbryoGlue oder assisted hatching, Kryokonservierung von überschüssigen Vorkernstadien.

Sie empfehlen, dass ich die Kostenübernahme bei meiner KK beantrage.
In den Vers.bedingungen beziehen sie sich auf die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.
Was stimmt denn nun? Hat jemand etwas Erfahrung mit diesen rechtlichen Dingen. Das würde mir sicherlich sehr helfen. Mich regt das richtig auf.
Die GKV zahlt doch glaub ich gar nicht für mich wenn der Mann der Verursacher ist oder?
Ist das eine Masche der Landeskrankenhilfe (PKV) oder wie muss ich das deuten?
Vielen Dank für eure Antworten und eure Unterstützung.
Rita

Beitrag von katici 30.01.11 - 10:34 Uhr

Das ist wohl tatsächlich so und führt hier öfter zu Diskussionen.
Ihr habt in dem Fall die denkbar ungünstigste Versicherungskonstellation.
Allerdings würde ich mal mit der Kasse telefonieren. Manchmal sind die ganz kooperativ.
Die Frage ist nämlich, warum die SEINE Behandlung genehmigen, aber diese Behandlung, ohne DEINE Behandlung gar nicht zum Erfolg führen kann.
Ich hatte mir damals ein Buch über die rechtlichen Grundlagen gekauft und da stehen jede Menge Formbriefe bei diversen Ablehnungsgründen drin.
Ich glaub, da war der oben genannte Satz als Begründung drin, dass sie auch die Maßnahmen der Frau übernehmen sollen.

Also, wie gesagt, ruf bei der Kasse an.Die Berater haben alle einen gewissen Handlungsspielraum!
Viel Erfolg

Beitrag von katici 30.01.11 - 10:40 Uhr

ps.: hab jetzt nochmal das Buch geholt.
Laut deren Aufstellung, müssen die zu 100% die Kosten übernehmen!
Es besteht aber auch die Möglichkeit, die gesetzliche Kasse von dir mit ins Boot zu holen. Die gehen nicht nach dem Verursacherprinzip. Sie müssen auch 50% der Kosten übernehmen,falls die Kasse deines Mannes nicht zahlt.
Falls ihr das macht, dann muss die PKV den Rest übernehmen!

Dazu werden gewisse Urteile genannt, das hat also Hand und Fuß!

Beitrag von babydream2009 30.01.11 - 18:57 Uhr

ich wollte mal fragen, warum diese Konstellation so ungünstig ist? eigentlich ist sie doch günstig, weil man die Chance auf komplette Kostenübernahme durch die PKV hat. Eben weil, wie Du schon sagst, seine Behandlung ohne ihre Behandlung nicht zum Erfolg führen kann, obwohl sie ja gesund ist.
Ungünstig wäre es doch umgekehrt: Sie: gesund und PKV und ER: Alleinverursacher und GKV. Dann würde die PKV wohl nicht übernehmen wollen..

LG

Beitrag von skea 30.01.11 - 10:41 Uhr

Hallo
Meine gesetzliche Krankenkasse hat sofort 3 ICSI Versuche genehmigt obwohl in der Zeit mein Mann der Verursacher war. Ich habe ihnen sogar noch die Spermiogramme die ich hatte mit vorgelegt.

Ich bin bei der AOK und wenn man da persönlich vorbei geht hat man das Schreiben in einer viertel Stunde zurück.

Mein Mann ist bei der Privat versichert.

Beitrag von skea 30.01.11 - 10:45 Uhr

Sorry vergessen

Central

Wir haben wegen der Kostenübernahme da aber auch nie angefragt da mein Mann wenn er nichts einreicht 8000 Euro zurückbekommt. Würde sich also nicht lohnen. Die AOK hat es selbst nie erwartet das die Kosten von meinem Mann übernommen werden.

Die Kosten für den Mann haben wir dann auch Privat gezahlt. Sind eh nur 200 Euro.

Beitrag von motmot1410 30.01.11 - 11:01 Uhr

Bei den PKVs ist die Kostenübernahme immer eine Vertragssache. Wenn sie einen Leistungsausschluss für diese Behandlungen vereinbart haben, dann sind sie auch nicht leistungspflichtig. Und darauf scheinen sie sich zu beziehen. Ich denke das Einzige, was euch nun Klarheit bringt, dann müsste ihr euch mit dem Vertrag Deines Mannes an einen Anwalt wenden und den die Leistungspflicht prüfen lassen.
Sollte die PKV wirklich nicht leistungspflichtig sein, dann muss Deine GKV (so weit ich weiß) 50% Deiner Kosten tragen. Nur wenn die PKV leistungspflichtig ist, dann ist die GKV raus. Für die Leistungspflicht der GKV spielt das Verursacher-Prinzip keine Rolle.

Beitrag von niba74 30.01.11 - 12:40 Uhr

Hallo
Wir haben es auch so, ich GKV mein Mann Privat Alleinverursacher.
Ich habe von der Privaten auch ein Schreiben bekommen, indem sie eine Rechnung aufgestellt haben, wo es noch günstiger wird, wenn ich auch noch bei meiner KK etwas einreiche.
Das habe ich unserer KIWU Klinik erzählt und sie meinten das wäre eine Masche der Privaten um sich vor einigen Kosten zu drücken.
Es greift ja das Verursacherprinzip!
Mein Mann hat auch keine Extraleistungen und es wurde auch fast alles übernommen, war echt der Wahnsinn.
Das Einzige was wichtig war, war das alles auf meinen Namen ausgetellt wird.
Frag doch bei deiner KIWU Klinik einmal nach.
Drücke die Daumen.
LG Nicole

Beitrag von spindler08 30.01.11 - 12:42 Uhr

Hallo!

Wir hatten auch so unsere Probleme mit der Landeskankenhilfe.
Mein Mann ist Beamter und 50% übernimmt die LKH und 50% die private Versicherung.
Während die Beihilfe (Versicherung) die Zusage innerhalb einer Woche geschickt hat, zickt die LKH leider immernoch rum...
Wir haben es jetzt so geregelt, dass seine Versicherungen die Kosten übernehmen, für die er der "Verursacher" ist und meine KK meine Kosten...also bleiben für uns eigentlich nur noch die Hälfte der Kosten für die Medis...

LG

Beitrag von gemini0571 30.01.11 - 13:00 Uhr

Hallo rita,

bei uns ist es auch so, ich bin GKV und mein Mann PKV. Seine Krankenkasse hat sich geweigert, die Kosten zu übernehmen. Kinderlosigkeit wird nicht als Krankheit angesehen, so haben es die Kassen leicht, sich aus der Affäre zu ziehen.

Wir waren mit dem Ablehungsschreiben sogar beim Anwalt, der uns gesagt hat, daß wir hier, sollte es zu einem Prozess kommen, eine 50/50 Chance haben, daß die PKV die Zahlung übernehmen muß.

Da uns allerdings wegen unseres Alters nicht mehr viel Zeit für KiWu-Behandlungen bleibt, haben wir uns entschlossen, dem Streit aus dem Wege zu gehen und alles über meine KK laufen zu lassen.
Die müssen 50% der Kosten übernehmen und wir hatten mit der Genehmigung auch keine Probleme.

LG
gemini

Beitrag von motmot1410 30.01.11 - 13:16 Uhr

Dazu gibt es aber eigentlich ein BGH-Urteil, dem die Gerichte folgen, zu.

http://www.kinderwunsch-anwalt.de/rechtshistorie-pkv-krankenversicherung-kostenubernahme-ivf/

Wenn die PKV die Leistungsübernahme mit dem Argument ablehnt, dann stehen die Chancen ziemlich gut.
Etwas anderes ist es, wenn der entsprechende Tarif künstliche Befruchtungen generell ausschließt. Dann hat man wirklich kaum eine Chance.

Beitrag von gemini0571 30.01.11 - 13:45 Uhr

In unserem Ablehungschreiben stand nichts dergleichen, sie haben einfach die Tatsachen verdreht. D.h. sie haben es so dargestellt, daß ich der Verursacher bin, obwohl ich die Aussage mehrer Ärzte habe, daß bei mir alles i.O. ist.

Wir sind davon ausgegangen, daß wir das zugehörige Gutachten der PKV anfordern können, aber dem ist nicht so. Lt. unserem Anwalt muss ein intern erstelltes Gutachten nicht ausgehändigt werden.
Damit haben wir schlechte Karten, es sei denn, wir klagen auf Herausgabe.

Aber wie gesagt, wir haben auf Grund unseres Alters nicht mehr die Zeit für solche Streitigkeiten.

Unser Fazit ist jedenfalls: wenn die PKV nicht zahlen will, dann findet sie schon einen Grund. Leider.

LG gemini

Beitrag von motmot1410 30.01.11 - 15:28 Uhr

Ah ok, sie haben Dich als Alleinverursacherin hingestellt. Das klingt natürlich anders. Aber eigentlich ist sich die Rechtssprechung auch darin einig, dass es keine Rolle spielt, ob auch der Partner erkrankt ist.
Wenn bei ihrem Versicherungsnehmer eine IVF/ICSI-Indikation vorliegt und die PKV keinen Leistungsausschluß für KBs vereinbart hat, dann ist sie in jedem Fall leistungspflichtig. Darum verwundert es mich schon, dass euer Rechtsanwalt euch so schlechte Chancen eingeräumt hat.
Es ist aber leider auch üblich, dass die PKVs auf Zeit spielen (gerade bei älteren Patientinnen), um dann mit dem Argument zu kommen, die Chancen seien zu schlecht. #aerger

Naja, immerhin hat Deine KK sich nicht auch noch quer gestellt #winke

Beitrag von rita10 30.01.11 - 18:26 Uhr

Hallo Ihr Lieben,
vielen vielen Dank für eure zahlreichen Antworten. #danke

So, wir haben nun einen Brief geschrieben, der es in sich hat. Zudem werden wir bei meiner KK nach Kostenübernahme fragen. Sollten wir Ende der Woche keine positive Nachricht v. d. LKH haben, gehen wir zum Anwalt. Wir haben alles nochmal gecheckt und für uns ist klar, dass die zahlen müssen. Das Blöde ist nur, dass wir schon mit der Behandlung begonnen haben. Aber ich will auch nicht mehr warten, dafür haben wir keine Zeit mehr. Die legen es wahrscheinlich nur darauf an, dann ich zwischenzeitlich 40 werde und sich dann die Sache eh erledigt hat.
Also drückt mir die Daumen, ich brauch ein bisschen Glück. #klee
Ich halte euch auf dem Laufenden.
Eure Rita

Beitrag von babydream2009 30.01.11 - 18:49 Uhr

Hallo,

wir haben auch diese Konstellation: Mein Partner PKV und Alleinverursacher, ich GKV. Wir haben unseren Antrag im letzten Juli eingereicht und jetzt endlich die vollständige Kostenübernahme von 3 ICSI-Versuchen bekommen!!
Es hat echt ewig gedauert, aber jetzt bin ich glücklich :-)
Bei uns haben sie auch versucht aus der Sache rauszukommen. Immer wieder neue Atteste angefordert, wollten mir auch eine eingeschränkte Fruchtbarkeit unterjubeln, wollten ablehnen weil wir nicht verheiratet sind und wollten ebenfalls, dass ich meine GKV wegen Kostenübernahme anspreche.
Ich hatte aber schon gelesen, dass die PKV verpflichtet ist die Kosten zu übernehmen, wenn bei mir alles in Ordnung ist und es an ihm liegt und dass ich nicht verpflichtet bin einen Antrag bei meiner GKV zu stellen.
Habe es dann also abgelehnt, mit oben genannter Begründung und bin geduldig geblieben. Jetzt haben sie es endlich genehmigt. Ich hätte ansonsten jetzt einen Anwalt eingeschaltet.

LG