PKV weigert sich zu zahlen

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Beitrag von mag2123 02.04.10 - 23:15 Uhr

Hallo an alle,

meine Frau (und ich) sind nach 3 Inseminationen schwanger!!!
Leider macht nun die PKV meiner Frau Probleme (ich: GKV).

Hier die Kurzversion:
Die PKV meint, dass eine Fertilitätseinschränkung meinerseits vorliegt. Ein Attest unserer KIWU-Klinik liegt vor, das das Gegenteilt sagt, auch wenn ich bei 2 von 3 Spermiogramme leicht unter den WHO-Werten war. Kann die PKV damit durchkommen?

Die PKV akzeptiert den negativen Postkoitaltest nicht und sagt, dass meine Frau je gesund (durch eine Myom-Operation sei sie "saniert") sei und eine Insemination nicht notwendig sei.
Können die auch damit durchkommen?

Vielleicht hat ja jemand ähnliche Erfahrungen und kann uns weiterhelfen. Ich habe nochmal mit der KIWU Klinik telefoniert und werde nun nochmal an die PKV schreiben und mit dem Anwalt drohen.



Für jemand, der mehr Zeit, hier auch die etwas längere Geschichte:
Mein Frau und ich haben seit Mitte 2007 versucht, Kinder zu bekommen. Im Juli 2008 wurde meiner Frau dann ein Myom entfernt. Meine Spermiogramme, die ich im Juni 2008 und im November 2009 beim hiesigen Urologen machen lies, waren laut Arzt alle „hervorragend“, alle Werte deutlich über WHO-Norm.
Da sich daraufhin weiterhin keine Schwangerschaft einstellte, begaben wir uns Ende 2009 in die Behandlung einer Kinderwunschklinik.
Die dortigen Spermiogramme waren nun zwar „schlechter“ (teilweise unterhalb der WHO Normwerte), aber laut dortigem Arzt immer noch in Ordnung und für die geplante Inseminationsbehandlung „völlig OK“. Der Arzt der Kinderwunschklinik erklärte die Unterschiede der Spermiogramme mit der Erfahrung der Kinderwunschklinik bei dieser Methode („ein hiesiger Urologe macht vielleicht 2 Spermiogramme pro Woche und in der Klinik werden 20 am Tag gemacht“).
Des Weiteren wurde in der Klinik ein Postkoital-Test durchgeführt. Bei diesem fanden sich ausschließlich immotile Spermien (bei Dysmucorrhoe).

Wir haben also drei Inseminationen durchgeführt und nun ist meine Frau schwanger!!!

Meine Frau ist Lehrerin und als Beamtin privat versichert. Ich bin gesetzlich versichert. Die PKV verweigert nun die Beteiligung an den Behandlungskosten.

Ich hatte heute ein telefonisches Gespräch mit einem Vertreter der PKV. Die Argumente für die Verweigerung sind folgende:
1. Die „gesicherte Fertilitätseinschränkung“ meinerseits. Diese würde für sich genommen bereits die Durchführung einer weiterführenden Kinderwunschtherapie ( ICSI/IVF) indizieren.
Heißt das, dass die PKV eine wahrscheinlich teurere ICSI/IVF bezahlt hätte, aber sich bei einer Insemination so ziert?
Dass mir von der Klinik eine Normozoospermie bestätigt wird, hält die GKV für „Schwachsinn“ und für ein „Gefälligkeitsgutachten“. Wir haben der PKV auf Anfrage zwei Spermiogramme aus der Klinik zukommen lassen.
Nach langem Hin und Her erklärte der Vertreter jedoch, dass es auf Punkt 1 gar nicht so sehr ankomme, sonder vielmehr auf Folgendes:
2. Durch die Myom-Operation sei meine Frau „saniert“ und im Sinne der PKV nicht „krank“. Eine medizinische Notwendigkeit für eine Insemination sei nicht ersichtlich. Der Postkoitaltest sei umstritten und nicht aussagekräftig.

Mein Hinweis, dass meine Frau also noch „kränker“ hätte sein müssen, damit die PKV zahlt, bejahte der Vertreter der PKV.

Schließlich nach einigem Hin und Her und dem Hinweis meinerseits auf die „viel besseren“ Spermiogramme vom niedergelassenen Urologen, die die PKV bisher nicht kannte, schlug der Vertreter der PKV folgendes vor:
Wir sollen uns die Schwangerschaft attestieren lassen und dieses Attest sowie die „besseren“ Spermiogramme und die Rechnungen der drei Inseminationen zu ihm persönlich schicken und in einem Anschreiben, die Situation darlegen, dass meine Frau trotz der „besseren“ Spermiogramme und nach der Myomoperation von alleine nicht schwanger geworden ist und sich die Schwangerschaft erst nach der Inseminationsbehandlung einstellte. Dieses Anschreiben sollte wir mit der Bitte um Kulanz abschließen.

Meine zu klärenden Fragen wären:
1. Sollen wir auf diesen Vorschlag eingehen oder geben wir mit der Kulanz-Bitte eine Art Eingeständnis ab?
2. Gibt es rechtliche Grenzen für eine Fertilitätseinschränkung oder gelten die WHO-Normen? Wenn also ein Wert unterhalb der WHO-Norm ist, bedeutet dies dann sofort eine Fertilitätseinschränkung.
3. Ist der Postkoitaltest nicht doch ein Beleg für die „Krankheit“ meiner Frau?

Vielen, herzlichen Dank!

Beitrag von christinalouise 03.04.10 - 10:23 Uhr

hallo,
ich würde dir empfehlen auf das inoffizielle angebot des PKV-sachbearbeiters einzugehen - mehr werdet ihr nicht rausholen können...
mein mann und ich sind in der selben versicherungssituation (bin auch lehrerin) und lassen gerade die 2. ICSI durchführen und wir haben von meiner privaten keinen cent bekommen! da sie nach dem 'verursacherprinzip' gehen und bei mir nach einer septumsresektion auch alles 'saniert' war, fühlten sie sich nicht für irgendwelche zahlungen verantwortlich. tja und da die GKV nach dem 'körperprinzip' vorgeht und 98% der behandlungen ja bei der frau durchgeführt werden, hätte diese lediglich für spermiogramme und spermaaufbereitung gezahlt. somit sind wir mehr oder weniger selbstzahler (glücklicherweise übernimmt wenigstens die beihilfe ihren anteil!) ohne chance auf hilfe durch meine PKV...
wie gesagt, ich glaube nicht, dass ihr ein besseres angebot bekommen werdet und mit dem anwalt zu drohen bringt auch nichts, denn sie sind leider auf der rechtlich sicheren seite...
gruß
christinalouise

Beitrag von mag2123 03.04.10 - 10:48 Uhr

Vielen Dank für deine Antwort!
Die Geschäftsführerin der Klinik meinte da was anders. Die PKV würde es nicht auf einen Prozess ankommen lassen, da sie den eh verlieren würden... und wir sollen ruhig die Sache mit dem Anwalt schreiben.

Wie verhält es sich mit dem Postkoitaltest? Soll ja umstritten sein. Aber reicht der nicht als "Beweis" aus, dass auch bei der Frau was nicht in Ordnung ist?

Habe ihr mit der PKV gestritten?

Es geht ja bei uns bei der PKV "lediglich" um einen Wert von ca. 700 Euro.

Beitrag von breden 03.04.10 - 15:08 Uhr

Hallo,

ich kann dir nur dringend raten, mit einem Anwalt zu "drohen".

Bei uns ist es Ähnlich. Haben eine ICSI gemacht, Mann Verursacher PKV.

Wir haben uns einen Anwalt genommen, der auf KIWU spezielisiert ist. Nicht nur der RA, sondern auch der KIWU-Arzt sind der Meinung, dass es reine Schikane der PKV wäre, sich erstmal "stur" zu stellen.

Es ist zwar ein elendig langer Weg aber ich bin mir sicher, dass die PKV zahlen wird. Das belegen auch etliche Gerichtsurteile. Mußt dich mal im Inet schlau machen.

Viele Grüße, breden

Beitrag von mag2123 03.04.10 - 18:33 Uhr

Hallo christinalouise,

schau mal hier:
http://www.grafpartner.com/rechtsgebiete/downloads/0_Web_Kinderwunsch_Aufsatz_Dez2006-BS_.pdf

Seite 12f

"Fall d: Die medizinische Ursache der Fortpflanzungsunfähigkeit kann keinem der beiden
Ehepartner zugeordnet werden (sog. idiopathische Sterilität).

In dieser Konstellation kann der Privatversicherte den Versicherungsfall nach § 1 MB/KK
nicht beweisen. Die Unaufklärbarkeit der Frage, ob eine Krankheit in der Person des Versicherungsnehmers gegeben ist, geht nach den Regeln über die Beweislastverteilung aber
zu dessen Lasten.85 Die PKV wird eine Zahlung daher im Regelfall ablehnen.
Die Unsicherheit wird hier jedoch durch einen Anspruch auf die Leistung gegen die GKV
aufgefangen. Die Rechtsprechung hat einen Anspruch gem. § 27 a SGB V auch bei idiopathischer
Sterilität bejaht, da § 27 a SGB V nur an die Kinderlosigkeit als solche anknüpft,
unabhängig davon, welcher Ehegatte medizinisch Verursacher ist."

Vielleicht habt ihr doch einen Anspruch.

Ich habe jetzt jedenfalls mit dem Anwalt gedroht!