Wie schreib ich einen Wiederspruch für die Krankenkasse?

    • (1) 24.04.09 - 21:07

      Meine Großtante (84) hat Pflegestufe beantragt da sie selbst nicht mehr zurecht kommt. Das wurde ihr auch vom Krankenhaus nahegelegt da sie auch kaum mehr etwas sieht, nur noch 30%.
      Der Medizinische Dienst war vor zwei Wochen da, hat seine Fragen gestellt, meine Großtante hat geantwortet....

      Heute kam dann von der Krankenkasse die ablehnung :-[
      Angeblich würde meine Tante täglich nur 13 Minuten Hilfe benötigen, für Pflegestufe 1 müssen es aber mindestens 46 Minuten für die Grundpflege sein.

      Vor Jahren hatte sie schonmal nen Antrag gestellt und er wurde abgelehnt. Und diesmal wieder. Und jedesmal war es die gleiche doofe Sachbearbeiterin vom MDK.

      ABER meine Großtante sieht kaum mehr was, kann sich nur noch mit Stock oder Rollator fortbewegen, ist auf Hilfe im HAushalt angewiesen da sie nicht mal Staubsaugen oder Waschmaschine bedienen kann. Auto fahren darf sie nicht mehr, also braucht sie Hilfe bei allen Besorgungen und muss zum Arzt gefahren werden. Sie kann nicht alleine in die Badewanne steigen, dazu braucht sie Hilfe weil sie die Füße alleine nicht über den Rand kriegt. Um sich in die Wanne zu setzen und um wieder hoch zu kommen hat sie nen Badewannenlift. und und und .... und dann ist die AOK der MEinung sie braucht keine Pflegestufe? Ich glaub ich spinne :-[

      Ich will jetzt nen Wiederspruch schreiben, dass wir damit nicht einverstanden sind, denn ich verbringe täglich mindestens 2 Stunden bei ihr um ihr zu helfen. Putzen, Anziehen, Waschen, Wohnung in Ordnung halten und so weiter..

      Wie kann ich das denn am besten schreiben?
      Und wäre es vielleicht hilfreich vom Hausarzt auch etwas schreiben zu lassen?


      lg

      Schlimm, aber richtig.
      Schreib denen einen kurzen Brief. Sie sollen Dir erläutern wie sie auf die unglaublich vielen 13 Minuten kommen, weil Du da ganz anderer Meinung bist. Du kannst auch beschreiben, was Du jeden Tag für sie tust.
      Und lass Dir auf jeden Fall etwas vom Arzt schreiben.

      Mir hatte AOK vor über einem Jahr eine Mütter-Kur genehmigt und dann dumm mit der Haushaltshilfe rumgemacht. Ich brauchte eine Hilfe für 4 Stunden am Tag für meine 6 Kinder (damals zw. 2 und 11), den Rest hätten meine Mutter und meine Schwester gemacht. Es war so weit gekommen, dass ich ihnen sagte, dass ich so nicht in die Kur fahren kann, wenn das nicht sofort geklärt wird. Die Zusage kam dann auch - 3 Tage vor meiner Abreise.

      Also, auf die Barrikaden. Deine Tante braucht die Hilfe!

      Alles Gute und viel Glück #klee

      Miss Bennett

    Betreff: z. B. Versicherungsnummer



    Sehr geehrte Damen und Herren,

    ich nehme Bezug auf Ihr Schreiben vom..... Gegen den Bescheid/Beschluss vom...., mir zugestellt am...., erhebe ich hiermit

    Widersupruch.

    (10) 24.04.09 - 22:06

    Für über eine Woche ein Pflegetagebuch.

    Das bringt aber nur was wenn eine Person immer pflegt......offiziell zumindestens!
    Denn das Geld steht dir zu, und nicht Deiner Tante.

    Alles Aufschreiben wobei sie Hilfe benötigt,

    Aus dem Bett helfen, Transfer ins Bad, ausziehen, waschen, Zähne putzen, bzw. Dritte reinigen und einsetzen, eincremen, anziehen.....echt Alles!


    Brot schmieren, Häppchen schneiden, Getränke reichen....

    Dann Transfer zum Auto, Fahrten zu Ärzten, Therapien etc, Wartezeiten dort....

    Einkaufen, Wäsche waschen, Betten beziehen....

    Schau mal hier: http://www.rehakids.de/phpBB2/viewtopic.php?t=7006&highlight=pflegegeldfibel

    Ist zwar ne anleitung bei Pflegestufe für behinderte Kinder, aber ist ja fast das Gleiche.....hilfsbedürftige Person halt.

    Lad dir die Pflegegeldfibel runter - da findest auch nen Vordruck für Pflegetagebuch.

    Schreib die Tage zuerst den widerspruch, und teile mit das du ein Pflegetagebuch nachreichen wirst

    (11) 24.04.09 - 22:18

    Hallo,
    ich arbeite seid 11 jahren in der ambulanten pflege und bin vertraut mit dem thema(jedoch derzeit im MUSCHU)!
    Dein bericht erschüttert mich und ich bezweifle die Fähigkeit des Gutachters, das kanns ja wohl nicht sein!

    Fakt ist aber leider, das für die Krankenkasse, also den Begutachter, NUR DIE ERBRACHTE ZEIT ZÄHLT der Pflegeleistung! Da kannst du also unmengen von Wäsche haben und Putzen, das zählt nicht in die zeit hinein oder nur gering!

    Zur reinen Pflegezeit, also um wenigstens Pflegestufe 1 zu erreichen brauchst du über 45minuten aufwand!
    Dazu zählt:
    Grundpflege: Baden, Duschen, an-ausziehen, Kämen, Zähnpflege, Inkontinenzversorgung oder hilfe bei Toilettengang................................
    Mobilisation: Begleitung beim laufen, treppen steigen, aus dem bett helfen- ins Bett ect....

    Sooooo, das alles muss dann AM TAG eine zeit ergeben von mind. 45minuten.

    Ich denke, du must in deinem wiederspruch genau darauf eingehen, erwähne, das eine tgl. Körperpflege nötig ist, die mind. 30minuten beinhaltet und die Begleitung im Haus/ Wohnung auch sehr viel zeit in anspruch nimmt und genau beschreiben. Die wenige Sehkraft muss auch mit rein, ganz wichtig! Die meisten Angehörigen machen so viel unbewust, obwohl sie es machen, aber dann nicht wenn der Begutachter kommt, daran denken dies zu sagen!

    Bei und in Baden Württemberg muss ein Tagebuch geführt werden, wo aufgelistet ist, was gemacht wurde und der MDK dann bei der begutachtung dies mit anguckt und damit seine Beurteilung fällt!

    Falls Fragen oder Rat nötig, einfach per email anschreiben!

    Vielleicht konnte ich Dir helfen!

    Heike



    (12) 24.04.09 - 22:23

    Hallo Uggl,

    unter den von dir beschriebenen Umständen ist die Ablehnung der Pflegekasse leider nachzuvollziehen.

    Um Anspruch aus Leistungen der Pflegeversicherung zu bekommen ist es für Stufe 1 erforderlich, dass der tägliche Zeitaufwand für die zu erbringenden Leistungen mindestens 90 Minuten beträgt. Dabei müssen für die Grundpflege mehr als 45 Minuten benötigt werden, der Rest für hauswirtschaftliche Versorgungen. Zu den Leistungen der Grundpflege gehört hierbei

    das Waschen, Duschen, Baden (20-25 Minuten)

    die Zahnpflege (5 Minuten)

    das Kämmen (1-3 Minuten)

    das Rasieren

    die Darm- od. Blasenentlehrung

    mundgerechtes Zubereiten od. (2-3 Minuten)

    Aufnahme der Nahrung (15-20 Minuten)

    Aufstehen und Zubettgehen (je 1-2 Minuten)

    An- u. Auskleiden (8-10 bzw. 4-6 Minuten)

    Gehen, Stehen, Treppensteigen

    Verlassen u. Wiederaufsuchen der Wohnung


    Dieses sind alle! Leistungen der Grundpflege, mehr gibt es nicht. Das heisst aus diesen Punkten muss sich eine Notwendigkeit der Hilfe von mehr als 45 Minuten täglich ergeben!

    Dazu kommen die hauswirtschaftlichen Verrichtungen, hierzu gehört

    das Einkaufen

    Kochen

    Reinigen der Wohnung

    Spülen

    Wechseln u. Waschen der Wäsche u. Kleidung

    das Beheizen


    Für die Pflegestufe 1 ist erforderlich, dass die Pflegebedürftigen im Bereich der Grundpflege mindestens für 2 Verrichtungen wenigstens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.


    Aus deinen Beschreibungen wirst du den notwendigen Bedarf nicht begründen können.

    ABER: Es gibt auch noch Leistungen der Hilfe zur Pflege! Diese sind keine Leistungen der Pflegeversicherung, sondern der Sozialhilfe. Den Anspruch haben auch Pflegebedürftige, die einen geringeren Bedarf als Pflegestufe 1 haben (so genannte Pflegestufe 0). So können Hilfebedürftige, die zwar die Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens noch selbst erledigen können, aber infolge ihres Leidenszustands unfähig sind, auf die Dauer ein sozial selbstständiges Leben zu führen, Hilfeleistungen nach dem SGB XII erhalten!

    Ich denke, es ist eine bessere Idee, das du dich in dieser Sache mal vom Sozialamt beraten lässt, denn hier könntest du Erfolg haben.

    Ich wünsche dir jedenfalls Glück, das deiner Großtante dort geholfen werden kann!

    Schönen Abend noch

    tommydonny

    • Jedes Bundesland hat andere Gesetzte teilweise, für Ba Wü kann ich sagen, Pflegestufe 0 gibt es nicht mehr und den SGB XII ( wenn ich richtig liege, Pflege auf Verordnungsschein) wird bei uns nicht mehr umgesetzt ( nur noch SGBXI Behandlungspflege und die ist hier nicht hilfreich)! Gute Idee aber mit Sozialamt oder bei uns machen es auch ambulante Pflegedienste!

      Heike

      danke,
      aber das sozialamt springt doch nur ein wenn man wenig geld hat oder?
      meine Tante bekommt eine relativ hohe Rente und hat Eigenheim #gruebel

      • (15) 24.04.09 - 22:41

        Ich habe mich eher darauf bezogen, den Wiederuf mit hilfe von denen schreiben zu lassen- bei uns sind die dafür auch zuständig! Mach dich mal schlau, bei euch gibt es bestimmt auch solche organisationen, ambulante Pflegedienste oder die Stadt kann dir da bestimmt welche nennen!

        Also hier gehts eigentlich darum, das unterschiedliche Träger für die Leistung zuständig sind. Ihr habt Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt, zuständig ist der Träger der Pflegeversicherung und dafür reichen die Tatsachen nicht aus.

        Das andere ist der Träger der Sozialversicherung, somit das Sozialamt. Dieses ist einerseits für Sozialhilfe (z.B. ALG II) zuständig, aber eben auch für Leistungen zur Teilhabe am Sozialleben. Darin besteht der Unterschied, das hat also mit Sozialhife in dem Sinne nichts zu tun. Aber so tief steck ich dann (noch) nicht in der Materie, das ich beurteilen kann, inwiefern deine Großtante dann mit dem eigenen Vermögen nachhelfen muß.

        Ich denke in jedem Fall ist es notwendig dir Beratung zu holen, ich glaube dafür gibt es extra Beratungstellen, die speziell darauf spezialisiert sind (Seniorenbüros od. so ähnlich)

        LG tommydonny

(17) 24.04.09 - 23:00

hallo,

einen tipp kann ich euch geben. sucht euch einen ambulanten pflegedienst (am besten einen privaten), bei denen ist es meist so, dass die anwesend sind wenn der mdk zum termin kommt.

die klären im vorfeld mit dem patienten UND den angehörigen, wie man es am besten ''anstellt'' um die pflegestufe zu bekommen. bei der bewilligung geht es wirklich um minuten des pflegebedarfs.

leg widerspruch ein und wende dich an einen pflegedienst eures vertrauens, die werden euch mit rat und tat zur seite stehen.

alicia, die damit auch schon erfahrung gesammelt hat

Grundsätzlich erstmal ohne "e"!

Gruß,

W

Hallo,

ich habe mal eine grundsätzliche Frage zum Ablauf:

war deine Tante alleine als der MDK kam und wie ist sie sonst so zu ihrer eigenen Hilfebedürftigkeit eingestellt ?

Mitunter geben Menschen, die jahrzehntelang alles alleine gemacht und geschafft haben vor anderen nicht gerne zu, dass sie Hilfe so "massiv" benötigen. Unsere Omi hat mit 93 keine Pflegestufe gehabt. Sie meinte immer beim MDK, sie macht das alleine und das und jenes. Dabei war sie schon leicht dement, vergaß vieles und schaffte eben auch nicht mehr so viel . Einkaufen, Wohnung putzen und letztlich sogar Waschen und Anziehen und Kochen fielen schwer, Aber zugeben wollte sie es nicht. SIE schafft es, sie hats ja immer geschafft und sich um alles gekümmert.

Dem ambulanten Pflegedienst blieb-obwohl dabei und beantragt- nichts andres über als die Ablehnung zu akzeptieren. Sie ließ nichts gelten. Aber für die Hilfe bezahlte sie dann trotzdem #kratz verstanden haben wir es nicht.

Vielleicht hat deine Tante auch heruntergespielt, wieviel Pflege tatsächlich notwendig ist ?!


Liebe Grüße und viel Erfolg
schnuti

hallo

das theme haben wir gerade auch durch...

meine oma ist demenz krank und wir sind auch täglich mind. 2 std bei ihr uns fehlten 5 mins haben nun einen wiederspruch geschrieben haben nun ein heft bekommen wann wir was bei meiner oma machen.. müssen nun 2 wochen lang alles reinschreiben..

das problem ist meine oma ist der meinng sie braucht keine hilfe und schafft alles alleine... und das sagt sie auch jedem ect.

mal schauen was nun von der krankenkasse kommt..

lg

Top Diskussionen anzeigen