Pflegestuft abgelehnt - Widerspruch! Wie gehts nun weiter?

Hallo!

Vor längerer Zeit hatte ich diesen Beitrag verfasst:

http://www.urbia.de/forum/index.html?area=thread&bid=45&tid=3170623&pid=20082265

Nun war die Dame zur Begutachtung am letzten Mittwoch da.
Ich hab heute mal bei der AOK angerufen, da ich wissen wollte, wie lange es ungefähr dauert, bis ich den Bescheid bekomme.
Da teilte sie mir das Gutachten gleich telefonisch mit:
"Der Pflegegeldantrag ist abgelehnt, da sie bei ihrem Sohn zwar einen gewissen Mehraufwand haben, dieser aber nicht für die Pflegestufe 1 ausreicht!"

#aerger#aerger#aerger

Nun möchte ich Widerspruch einlegen, die Sozialarbeiterin aus unserem KH hat mir das empfohlen.

Weiß jemand, wie es nun weiter geht?
Ich hab die Dame der AOK gebeten, mir auch gleich das Gutachten mitzuschicken. Ich müsste es diese Woche noch mit der Post haben.
Wie hoch stehen die Chancen, die Pflegestufe nach dem Widerspruch zu bekommen?
Kinder mit gleichem und ähnlichem Krankheitsbild aus der Klinik, wo wir hingehen, haben alle eine Pflegestufe.

Danke!

LG Simone

Hallo Simone,

tut mir leid, dass eure Pflegestufe abgelehnt wurde. Warte erstmal auf den schriftlichen Bescheid der Krankenkasse. Eigentlich müsste dem Bescheid das Gutachten des MDK beiliegen anhand dessen du sehen, kannst, wieviel Mehrbedarf der Gutachter euch anrechnet. So wie ich das sehe, liegt der bei euch ja bei der Mobilität.
Wenn du das Gefühl hast, dass die Auflistung nicht stimmt, lege Widerspruch schriftlich bei der Krankenkasse ein. Die leiten das dann weiter und der MDK muss der Kasse gegenüber Stellung leisten bzw. Du, warum du damit nicht einverstanden bist. Es kann auch durchaus sein, dass ihr einen weiteren Gutachter zur erneuten Überprüfung bekommt.(je nach Kasse unterschiedlich)

SOweit ich weiss gibt es auch eine Pflegestufe 0, erkundige dich mal. (wir haben viel über einen pflegedienst gamacht, die uns auch Tipps für die Begutachtung usw. gemacht haben)
Viel Erfolg,
Nicole

Du kannst erst einen Widerspruch schreiben, wenn du ein Schreiben hast. Deshalb wird dir das auch jetzt aus der Kalten so schwer fallen.
Du wirst das Gutachten bekommen. Ich hoffe, du hast ein Pflegetagebuch geführt. Du kannst anhand des Gutachtens nun vergleichen, was der Gutachter akzeptiert hat und was nicht. Dann schreibst du einfach jeden einzelnen Punkt auf und begründest ihn entsprechend, warum du mehr Zeit an dieser Stelle brauchst. Ein solches Schreiben war/ist (glaube ich) mal Teil der Pflegefibel bei rehakids.
Dann wird das Ganze entweder nach Aktenlage von einem neuen Gutachter neu beurteilt oder ein neuer Gutachter kommt noch einmal zu dir nach Hause. Falls der Widerspruch nochmal abgelehnt werden sollte, musst du warten und die PS später nochmal beantragen.
Ich habe bei meinen Söhnen wirklich der Gutachterin 7 oder 8 Seiten (pro Kind) mitgegeben, wo ich Begebenheiten und sowas geschildert habe und einzelne Minuten begründet habe. Bei uns wurden kaum Minuten gestrichen. Der Gutachter ist per Gesetz verpflichtet der Pflegeperson zu glauben. Er darf nur andere Werte annehmen, wenn diese Werte nicht angegeben oder nachgewiesen werden können.

Danke für deine ausführliche Antwort.
Ich habe ein Pflegetagebuch geführt. Außerdem hatte ich noch einen extra Bericht verfasst und alles beschrieben, was mit Aaron aufwendiger ist (hier ohne Minutenangaben, die Minuten nur im Pflegetagebuch).
Sie meinte aber hier beim Besuch schon, dass er ja so ein "fittes" Kind sei, dass er schon so gut sprechen könne, mit der Orthese ja auch gut vorwärts kommen würde usw...
ich hab ihr dann erklärt, dass er mit der Orthese oft fällt, man hinter ihm laufen muss (vor allem an Treppen), dass kleine Absätze oft schon eine Schwierigkeit darstellen, da er damit hängenbleibt und stürzt, dass ich das Bein häufiger wegen Druckstellen eincremen muss usw...dass wir die Orthese mehrmals am Tag ausziehen müssen, dass die Windel öfters wegen der Orthese (die auch eine Oberschenkelhülse hat) ausläuft und ich dann das Kind waschen und komplett umziehen muss, dass er manchmal im Kindersitz und Kinderwagen Schmerzen hat, wenn die Orthese drückt und er dann anders gelagert werden muss und noch Vieles mehr.
Das hat sie alles nicht interessiert.
Und dass er gut sprechen kann für sein Alter hat ja nichts mit seinem zu kurzen Bein zu tun.

LG Simone

Ich hatte dir damals, glaube ich,schon geschrieben, dass es schwer wird. Dein Kind ist einfach noch zu jung. Er ist doch erst 2 und die Gutachter gehen davon aus, das 2-jährige sowieso gewickelt werden. Orthesen bringen dir nichts bei der Pflege. Das zählt einfach nicht. Alle Übungen zu Hause auch nicht - egal, wie zeitaufwendig. Das Umlagern zählt, aber das bringt nur ein Paar Sekunden pro Umlagern - Maximal 1 Minute.
Und wenn er geistig fit ist, wird es auch wirklich schwierig. Denn er hat natürlich unbestritten ein Handicap, aber er wird sehr schnell lernen, damit umzugehen. Er wird den Umgang mit der Orthese lernen, wie andere Kinder das Zähne putzen lernen. Für ihn wird das einfach Alltag sein.
Es gibt einfach auch so sehr viele (schwer-)kranke Kinder, die keine Pflegestufe haben. Das Kind MUSS den zusätzlichen Bedarf in der Grundpflege erfüllen. Und das ist nicht so einfach. Wenn die Behandlungspflege mit dazu zählen würde...hätte halb Deutschland eine PS. ;-)

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also die Fahrt und Rückweg zur KG muss angerechnet werden........diese Zeit wird dann halt durch 7 Tage geteilt und diese Minuten zum täglichen Mehraufwand gerechnet.

Das turnen Zuhaus wird nicht angerechnet.

Fahrten zum Arzt bzw. KKH werden nur angerechnet wenn sie notwendig sind und sehr oft stattfinden, also z.B. wöchentlich oder alle 14 Tage.
KKH-Aufenthalte werden gar nicht angerechnet.

Anlegen der Orthesen ist so ne Sache........das gehört ja nicht zum pflegerischen Mehraufwand, sondern zur medizinischen Versorgung - und das wird nicht angerechnet.

Was hast denn sonst an pflegerischen Mehraufwand?
Was kann er von seinen Fähigkeiten her nicht was Gleichaltrige können?