Streit um die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs

Skeptische Stimmen gab es von Anfang an. Seit die HPV-Impfung, die vor Gebärmutterhalskrebs schützen soll, im Herbst 2006 auf den Markt kam und im März 2007 von der Ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Instituts (STIKO) für Mädchen zwischen zwölf und 17 Jahren empfohlen und damit in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen wurde, steht sie auch im Kreuzfeuer der Kritik. Kritiker warfen der STIKO vor, sie habe die Impfung vorschnell empfohlen, weder Wirksamkeit noch Sicherheit seien ausreichend erforscht. Außerdem wird die aggressive Werbekampagne der Impfstoffhersteller Sanofi und GlaxoSmithKline, die falsche Versprechungen verbreite, moniert. Zuletzt meldeten sich im November 2008 13 Wissenschaftler mit einem „Manifest“ zu Wort, in dem sie eine „Neubewertung der HPV-Impfung und ein Ende der irreführenden Informationen“ forderten.

Für den Laien ist es zunehmend schwierig, sich angesichts dieser Vielzahl widersprüchlicher Stimmen gut informiert zu fühlen und eine Entscheidung zu fällen. Denn hinter scheinbar unabhängigen Informationen stecken immer häufiger Zahlen, die Unternehmen mit eindeutigem Verkaufsinteresse streuen. Wer zum Beispiel das Stichwort „Gebärmutterhalskrebs“ bei Google sucht, erhält als Position-Eins-Treffer die Web-Seite www.gebaermutterhalskrebs.com, eine auf den ersten Blick ganz objektive Informations-Plattform zum Thema, hinter der jedoch – wie dem geübten Leser das unauffällig platzierte Logo verrät – der Impfstoffhersteller GlaxoSmithKline steckt.

Wir bei urbia haben uns den Streit um die HPV-Impfung und das Für und Wider einmal genauer angesehen. Lesen Sie hier, worum es eigentlich geht.

In ihrem Manifest schreiben die 13 Wissenschaftler um Dr. Ansgar Gerhardus von der Universität Bielefeld: „Wir wenden uns entschieden dagegen, dass zur Gefährdung durch Gebärmutterhalskrebs mit falschen Informationen Angst und Schuldgefühle erzeugt werden.“ Sie fordern: „Behauptungen, die Impfung reduziere Gebärmutterhalskrebs um 70 oder gar 98 Prozent müssen unterbleiben.“

Zahlen wirken meistens stichhaltig und wahrhaftig. Was also könnte an ihnen falsch sein? Welche „falschen Informationen“ sind hier also gemeint?

Fast 100-prozentiger Schutz?

Tatsächlich wird die überall verbreitete „Information“, die HPV-Impfung schütze zu 70 Prozent vor der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs, höchst zweifelhaft, wenn man einmal die Entstehung dieser Aussage unter die Lupe nimmt. Sie basiert auf Studien, die besagen, dass der Hochrisikotyp des HPV 16 in 50 bis 60 Prozent und HPV 18 in 10 bis 20 Prozent des Gebärmutterhalskrebs nachweisbar ist. Addiert man diese beiden Zahlen, kommt man also auf mehr oder weniger 70 Prozent. Folgerung der Impfstoffhersteller: Wenn in 70 Prozent der Tumore diese beiden Viren nachweisbar sind, dann schützt die Impfung also zu 70 Prozent vor Gebärmutterhalskrebs. Allerdings erweist sich diese Zahl bei genauem Hinsehen als extrem optimistische Hypothese. Durch Studien zur HPV-Impfung ist sie noch nicht belegt. Denn wichtige Voraussetzung für diese optimistische Annahme wäre zunächst, dass die junge Frau vor der Impfung noch mit keinem der Erreger infiziert ist, und zweitens, dass keine anderen aggressiven Erreger die Position der Erreger 16 und 18 sozusagen übernehmen. Studien ergaben bisher lediglich: Durch die Impfung konnten bei den geimpften Frauen höhergradige Zellveränderungen (als mögliche Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs) um rund 20 Prozent gegenüber der nichtgeimpften Vergleichsgruppe vermindert werden.

Bisweilen ist auch die Aussage zu lesen, die Wirksamkeit der HPV-Impfung betrage „fast 100 Prozent“. So zum Beispiel auf der Info-Plattform des Impfstoffherstellers Sanofi Pasteur (Gardasil). Hintergrund dieser Behauptung ist jedoch eine Studienauswertung, die auf einer Voraussetzung aufbaut, die keineswegs die reale Situation von Frauen zugrunde legt. Denn betrachtet wurden hier nur junge Frauen, die nachweisbar noch nicht mit den beiden HPV-Typen infiziert waren. Bei diesen HPV-negativen Probandinnen lag die Wirksamkeit der Impfung gegenüber Zellveränderungen am Gebärmutterhals, die durch das Virus 16 und 18 ausgelöst werden, bei 95,2 Prozent, wie im Epidemiologischen Bulletin des RKI zu lesen ist. Das klingt gut. Zu beachten ist jedoch: Diese optimistische Zahl bezieht sich zum einen nur auf zwei von 13 Gebärmutterhalskrebs auslösenden Virentypen. Und: Wurde bei Auswertungen der HPV-Status der Frauen vor der Impfung nicht berücksichtigt , lag die Wirksamkeit gegenüber bedenklichen Zellveränderungen nur noch bei 46,4 Prozent.

Auch eine weitere, gerne verbreitete Zahl ist nicht so objektiv, wie es auf den ersten Blick erscheint: die Frage der Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs. Alarmierend klingt zum Beispiel, was Sanofi Pasteur, Hersteller des HPV-Impfstoffs Gardasil, auf seiner Info-Seite zur Impfung vermeldet: „Jedes Jahr wird in Europa bei rund 37.800 Frauen Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert, und 17.000 Frauen sterben an dieser Erkrankung. Das sind 47 Frauen pro Tag, bzw. fast zwei pro Stunde.“

Auch auf den Seiten des Deutschen Grünen Kreuzes wird ein beunruhigendes Bild gezeichnet. Dort findet sich unter der Überschrift „Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebs“ ganz oben die Aussage: „Gebärmutterhalskrebs ist nach Brustkrebs weltweit die zweithäufigste Krebsart mit 500.000 Erkrankungen und 350.000 Todesfällen jährlich.“ Das hört sich bedrohlich an. Der Text endet mit folgendem Satz: „In Europa steht Gebärmutterhalskrebs nach Brustkrebs an zweiter Stelle der durch Krebs verursachten Todesfälle bei Frauen unter 45 Jahren.“ Der Nachsatz „bei Frauen unter 45 Jahren“ ist eine wichtige Information, durch die die Behauptung „zweithäufigste Krebsart“ entscheidend eingeschränkt wird. Denn Krebs ist bei Frauen unter 45 Jahren ja keine häufige Erkrankung, - und damit ist auch die zweithäufigste Krebserkrankung in dieser Altersgruppe – nämlich Gebärmutterhalskrebs - durchaus eine seltene Erscheinung. Und die hohen Fallzahlen weltweit betrachtet sind damit zu erklären, dass in den Entwicklungsländern die Vorsorgeuntersuchungen - anders als in Deutschland - selten oder gar nicht durchgeführt werden.

Betrachtet man also alle Altersgruppen und alle Krebsarten, die Frauen betreffen, und zwar in Deutschland, so klingt folgende Aussage, die beim Krebsinformationsdienst zu lesen ist, weitaus weniger alarmierend: „Vor der Einführung des gesetzlichen Früherkennungsprogramms 1971 war das Zervixkarzinom die häufigste Krebserkrankung der Frau. Mittlerweile ist es durch dieses Angebot regelmäßiger Untersuchungen auf Platz elf zurückgefallen.“ Auch bei der Stiftung Warentest, die sich im Januar 2007 mit Gebärmutterhalskrebs und dessen Behandlung befasste, lesen sich die ermittelten Daten weitaus weniger beängstigend. Hier heißt es: „Gebärmutterhalskrebs ist in den letzten Jahrzehnten in Deutschland relativ selten geworden. Der Tumor ist für etwa jede 31. Krebserkrankung bei Frauen verantwortlich. Er tritt relativ häufig bei Frauen zwischen 35 und 54 Jahren auf. Gebärmutterhalskrebs ist in den letzten Jahrzehnten auch unter den Krebstodesursachen zurückgefallen: Von 100 Frauen, die 2002 an Krebs gestorben sind, war bei zwei Frauen Gebärmutterhalskrebs die Ursache.“

Wie wahrscheinlich ist eine Erkrankung?

HP-Viren sind weit verbreitet. „Im Laufe ihres Lebens infizieren sich ca. 70 Prozent der sexuell aktiven Frauen mit HPV“, heißt es im Bulletin der Ständigen Impfkommission. Auch diese Zahl klingt zunächst hoch. Doch muss auch sie genauer betrachtet werden. Wenn sich 70 Prozent der sexuell aktiven Frauen irgendwann mit HPV anstecken, dann sind damit zunächst nicht nur die Hochrisiko-Typen des Virus gemeint, sondern alle – auch harmlose HP-Erreger - die den Genitalbereich befallen können. Außerdem wird bei bis zu 90 Prozent der Infektionen mit HP-Viren die körpereigene Abwehr mit dem Erreger fertig und er ist nach einiger Zeit nicht mehr nachweisbar. Nur bei einem kleinen Teil der Frauen bleibt das Virus im Körper und kann im Lauf der Jahre Zellveränderungen am Gebärmutterhals auslösen. Aber auch diese in drei Stufen (CIN I-III) eingeteilten Zellveränderungen führen noch nicht zwangsläufig zu Krebs. Ulrike Hauffe, Psychologin und Landesfrauenbeauftragte in Bremen, sagt in der BEK-Broschüre zum Thema: „Die HPV-Infektion, die nur selten zu Gebärmutterhalskrebs führt, erscheint durch die Werbung unangemessen gefährlich.“

Wie bereits weiter oben erwähnt, zeigt sich gerade beim Thema HPV-Impfung die zunehmende Vermischung vermeintlich unabhängiger Informationen mit durch die Industrie lancierter Werbung und Public Relation. Das zeigt sich zum Beispiel bei Web-Seiten wie www.forum-impfen.de. Dort heißt es: „Ziele des ‚Forum Impfen’ sind vor allem die allgemeine Förderung des Impfgedankens, die wissenschaftlich fundierte und objektive Information über Impfungen“, etc. Es sei das Anliegen einer „Gruppe erfahrener Impfexperten“, dass die zur angestrebten Eliminierung bestimmter Infektionserreger notwendigen Impfzahlen erreicht würden. Unter dem Menüpunkt „Kooperationen“ ist dann zu lesen, mit wessen Geldern die Seite möglich wird: „Die mit erheblichem Aufwand verbundene Entwicklung und Etablierung des Systems wurde ermöglicht durch die Unterstützung der Sanofi Pasteur MSD GmbH (früher Aventis Pasteur MSD), die auch jetzt noch den größten Beitrag zum Unterhalt zur und Weiterentwicklung leistet.“ Nun muss der Geldgeber eines Projekts nicht unbedingt die Inhalte beeinflussen. Sicher wird er aber nur solche Projekte und die Verbreitung von Informationen forcieren, die in seinem Sinne sind.

Besonders der Einsatz der laut Satzung gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsförderung und Aufklärung „Deutsches Grünes Kreuz“ für das Thema HPV-Impfung wirft in diesem Zusammenhang Fragen auf. Nicht nur auf seinen Web-Seiten wirbt das renommierte DGK offensiv für die Impfung, sondern auch auf doppelseitigen Farbanzeigen in auflagenstarken Magazinen (z.B. "Brigitte") oder gar in einem 22 Sekunden langen Fernsehwerbespot, der im Jahr 2007 in verschiedenen Privatsendern ausgestrahlt wurde. Zwar unterzeichnet in allen diesen Fällen das Deutsche Grüne Kreuz die Impfwerbung und erweckt mit seinem gewichtigen Namen den Eindruck einer unabhängigen Kampagne. Unter den Geldgebern für die kostspielige Kampagne befand sich jedoch der Impfstoffhersteller Sanofi Pasteur.

In einer Kleinen Anfrage haben die Grünen der Bundesregierung im Mai 2008 zahlreiche kritische Fragen zur HPV-Impfung gestellt. Unter anderem wird darin der Lehrstuhlinhaber am Institut für Sozialforschung, Professor Gerd Glaeske, zitiert, der in Interviews Bedenken bezüglich der schnellen Einführung der HPV-Impfung geäußert hatte. Der Ständigen Impfkommission im Robert-Koch-Institut wird in diesem Zusammenhang immer wieder vorgeworfen, die Impfempfehlung aufgrund des massiven Drucks der Pharmaindustrie so schnell wie nie zuvor bei einem Impfstoff ausgesprochen zu haben. Dies sei erfolgt, bevor ausreichend abzuschätzen sei, wie gut die Impfung wirklich Gebärmutterhalskrebs verhindern könne und welche Langzeitwirkungen zu erwarten seien.

Das Robert-Koch-Institut widerspricht: Es sei nicht das erste Mal, dass eine Impfempfehlung vorab publiziert werde, so RKI-Pressesprecherin Susanne Glasmacher im urbia-Gespräch. Und der Vorsitzende der Ständigen Impfkommission, Friedrich Hoffmann, räumte in einem Spiegel-Interview zwar ein, dass die tatsächliche Wirksamkeit der Impfung erst in zehn bis 20 Jahren sicher zu bestimmen sei, verteidigte aber die Empfehlung zu diesem Zeitpunkt mit den Worten: Wenn wir gesagt hätten, wir warten mal ab, „dann hätte die Impfkommission einige Tausend Tote auf dem Gewissen gehabt.“

In ihrer ausführlichen Antwort auf die Kleine Anfrage verteidigte auch die Bundesregierung die Zulassung der Impfstoffe durch die EU-Kommission und das Vorgehen der Impfkommission: “Beide Impfstoffe wurden (…) in zentralen Zulassungsverfahren geprüft und am Ende per Konsensus von allen EU-Mitgliedstaaten als zulassungswürdig bewertet. Die Dauer der Zulassungsverfahren unterschied sich nicht vom Mittel der Verfahrenslängen anderer Impfstoffzulassungen.“

Auch das „Paul-Ehrlich-Institut“, als oberste deutsche Arzneimittelbehörde für die Zulassung von Impfstoffen zuständig, wehrte sich unter anderem in einem Leserbrief zu einem Bericht in der Süddeutschen Zeitung mit dem Titel „Voreilige Vorsorge“ gegen den Vorwurf einer vorschnellen Zulassung. Dort heißt es: „Die Bewertung aller vier Studien überzeugte den Ausschuss für Humanmedizin von der Wirksamkeit des Impfstoffes. Da ein Abwarten der endgültigen Studienergebnisse vermeidbare Infektionen mit den HPV-Hochrisikotypen 16 oder 18 und damit das bewusste Inkaufnehmen von möglichen Krebserkrankungen bedeutet hätte, ist die Zulassung von Gardasil nachvollziehbar.“

Kritikpunkt Sicherheit

Nicht erst, seit im Zusammenhang mit der HPV-Impfung in Deutschland und in Österreich je ein Todesfall gemeldet wurde, ist auch der Aspekt der Sicherheit und Verträglichkeit der Impfung immer wieder in der Diskussion. Unter anderem Professor Gerd Glaeske äußert im bereits zitierten Interview die Ansicht, die HPV-Impfstoffe seien vor der Zulassung nicht ausreichend auf ihre Verträglichkeit hin geprüft worden.

In der Antwort der Bundesregierung auf die oben erwähnte Kleine Anfrage der Grünen heißt es hierzu jedoch: "Dazu ist anzumerken, dass die Datenbasis zur Verträglichkeit beider HPV-Impfstoffe weit über das Maß hinausgeht, das normalerweise für Impfstoffe gefordert wird." Und die Pressesprecherin des Paul-Ehrlich-Instituts, Dr. Susanne Stöcker, nahm in einem unveröffentlichten Leserbrief an die Frankfurter Rundschau ebenfalls Stellung: "Der Vorwurf, über unerwünschte Wirkungen dieser Impfstoffe sei 'nicht zu Ende geforscht', ist nicht nachvollziehbar. Es ist nicht möglich, unerwünschte Wirkungen 'zu Ende' zu erforschen. Sehr seltene Nebenwirkungen treten erst in Erscheinung, wenn der betreffende Impfstoff im großen Maßstab eingesetzt wird."

Bezüglich der beiden Todesfälle kommt das Paul-Ehrlich-Institut zu dem Schluss, es sei "nach derzeitigem Kenntnisstand davon auszugehen, dass es sich um ein zeitlich zufälliges Zusammentreffen, nicht jedoch um einen ursächlichen Zusammenhang mit der Gardasilimpfung handelt."

Teure Impfung

Nicht zuletzt ist es auch der hohe Preis der Impfung, der immer wieder zu kritischen Stimmen führt. Zu den prominenten Kritikern zählt sogar der mit dem Nobelpreis ausgezeichnete Wissenschaftler Harald zur Hausen, der entdeckt hatte, dass Humane Papillomviren Gebärmutterhalskrebs auslösen können. "Ich habe nie verschwiegen, dass ich den Preis für die Impfstoffe viel zu hoch finde", sagte der Forscher im Dezember 2008 gegenüber der Süddeutschen Zeitung. Und Mechthild Rawert, stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Barmer Ersatzkasse, warnte nach der Zulassung der HPV-Impfstoffe, dass sich die jährlichen Impfausgaben beispielsweise der BEK Berlin durch die HPV-Impfung verdoppeln könnten. Dies läge unter anderem an den überhöhten Preisen für den Impfstoff in Europa. Während hier mehr als 450 EUR für den Impfstoff zu zahlen seien, koste er z.B. in Australien nur 290 EUR.

• Nationales Netzwerk Frauengesundheit

  Auf den Seiten des „Nationalen Netzwerkes Frauen und Gesundheit“ finden sich die beiden verständlich, sachlich und ausgewogen informierenden Infobroschüren der Barmer Ersatzkasse und der Techniker Krankenkasse zur HPV-Impfung.

• Paul-Ehrlich-Institut

  Das Paul-Ehrlich-Institut hat auf seinen Seiten Informationen zur "Zur Klinischen Prüfung und Zulassung" der HPV-Impfung und zu den Untersuchungsergebnissen der beiden Todesfälle aus Deutschland veröffentlicht.

• Deutsches Krebsforschungszetrum

  Hier gibt es umfangreiche wissenschaftlich fundierte Informationen zu allen Aspekten der Erkrankung, Vorbeugung und Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs.

• Epidemiologisches Bulletin der STIKO

  Hier ist die Empfehlung und Begründung zur HPV-Impfung der Ständigen Impfkommission nachzulesen.

• "Kein Grund, die Impfung neu zu bewerten"

  In diesem Interview mit der Ärzte Zeitung vom 3.12.2008 nimmt Professor Wolfgang Jilg, Virologe und Mitglied der Ständigen Impfkommission Stellung zur Kritik an der HPV-Impfung.